Сколько должен весить ребёнок на ГВ, прибавки веса
Оценка прибавок веса младенцев – это, бесспорно, прерогатива педиатров. Однако, мне очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда педиатр очень настойчиво рекомендует маме вводить докорм ребёнка смесью, аргументируя тем, что ребёнок якобы плохо набирает вес. (Подробнее о том, как набирают вес детки на грудном вскармливании)
Причём, в подавляющем большинстве таких случаев, таблицы с нормами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) доктор не использует, а руководствуется какими-то своими правилами, о которых маме не всегда сообщает, но при этом очень давит своим врачебным авторитетом, вынуждая всё же начать докармливать ребёнка смесью.
Иногда докорм действительно нужен, но чаще всего он назначается абсолютно необоснованно (подробнее о грамотном докорме). Поэтому в каждом таком случае мне приходится рассказывать маме о том, что такое таблицы и кривые ВОЗ и как ими пользоваться. И когда мы вместе с мамой простраиваем кривую набора веса ребёнком, то, как правило, оказывается, что ребёнок прекрасно попадает в свой коридор нормы.
Не могут все дети набирать вес одинаково и равномерно!
Вас ведь не удивляет, что, например, взрослые мужчины одного возраста и национальности… да что там, родные братья от одних родителей могут иметь рост 190 и 160 см! При этом оба они вполне здоровы. Естественно, и вес этих братьев тоже будет очень разным (при условии, что никто из них не страдает ожирением или дистрофией, например). Поэтому нас не должно удивлять, что нормальные, здоровые новорожденные тоже могут весить по-разному, и набирают вес они тоже по-разному! И вот именно эту картину и отражают кривые ВОЗ. По сути, таблицы и графики ВОЗ дают нам своеобразный КОРИДОР НОРМЫ, достаточно широкий, в который попадают здоровые дети.
Таблицы и графики норм ВОЗ: зачем и как они создавались?
В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения провела всесторонний обзор видов и интерпретации антропометрических показателей, в результате которого сделала вывод о том, что справочные показатели развития (НЦМС)/ВОЗ, рекомендованные для международного использования с конца 1970-х годов, не отражают адекватно развитие ребенка в раннем возрасте, – а значит, необходимы новые кривые.
Как пишет сама ВОЗ: «Рост ребенка неразрывно связан с тем, как его кормят. Выгоды грудного вскармливания с точки зрения качества питания, иммунологии и роста ребенка доказаны, поэтому ребенок, вскармливаемый грудью, является естественным эталоном физиологического роста. Качества материнского молока, достаточные для обеспечения не только здорового физического роста, но и умственного развития и здоровья в долгосрочной перспективе, послужили убедительным доказательством необходимости того, чтобы в основу новых Норм был положен рост детей, находящихся на грудном вскармливании. Поэтому, в отличие от прежних эталонных графиков роста, которые использовались для измерения физического развития детей, новые Нормы роста детей, разработанные ВОЗ, основаны на исходной посылке, согласно которой нормой здорового роста для детей раннего возраста является ребенок, находящийся на грудном вскармливании. До сих пор действующие эталоны роста были установлены на основании исследования детей, которые вскармливались грудью и/или искусственно, но в этих первоначальных исследованиях данная переменная не контролировалась. Поскольку у детей, находящихся на грудном вскармливании, нет избыточной массы тела, форма кривой в разработанных ВОЗ новых Нормах роста детей отличается от формы первоначальных эталонных кривых, особенно в первые шесть месяцев жизни ребенка, когда происходит ускоренный рост.»[1]
Поэтому в период между 1997 г. и 2003 г. ВОЗ провела многоцентровое исследование показателей развития (МИПР, Multicentre Growth Reference Study, MGRS) для построения новых кривых, предназначенных для оценки роста и развития детей во всем мире [2]. Для этого было проведено лонгитюдное исследование ЗДОРОВЫХ детей с рождения до 24 месяцев (то есть, каждого ребёнка наблюдали 21 раз в течение 2 лет) и перекрёстное обследование (однократное) детей в возрасте от 18 до 71 месяца. Измерения проводились по стандартизированным техническим требованиям с применением новейшего оборудования (электронные весы, калиброванные до 100г; измерение длин с точностью до 1 мм).
MGRS является уникальным в том смысле, что оно было специально предназначено для выработки стандарта путём отбора именно здоровых детей, которые растут в благоприятныхусловиях, способствующих достижению их полного генетического потенциала развития. [3]
Более 20% матерей, участвовавших в выборке, соответствовали всем требованиям MGRS:- не курили ни до, ни после родов,
- родили одного доношенного ребёнка,
- не имели серьёзных заболеваний,
- придерживались рекомендаций ВОЗ по кормлению детей:
- исключительное или преимущественное грудное вскармливание, по крайней мере, до возраста 4 мес.,
- введение прикорма в возрасте 6 мес.
- продолжение частичного грудного вскармливания, по крайней мере, до возраста 12 мес.,
- получали поддержку грудного вскармливания,
- не имели ограничений для роста детей медицинскими или экологическими причинами (из наблюдений в процессе были исключены дети с явным несоответствием возраст/рост/вес, а также дети, страдающие состояниями, влияющим на рост: дефицит белка в питании, гемолитическая анемия, заболевания почек, болезнь Крона [4])
В итоге были получены первичные данные о развитии и связанная с ними информация о 8440 ЗДОРОВЫХ, ВСКАРМЛИВАЕМЫХ ГРУДЬЮ младенцев, а также детях раннего возраста из самых разнообразных этнических слоёв и мест с различными культурными условиями (Бразилия, Гана, Индия, Норвегия, Оман и США). В ходе MGRS из наблюдений решили не исключать доношенных младенцев, родившихся с малым весом (< 2500г – таких оказалось 2,3% от общего числа детей), – поскольку считается, что в хорошо обеспеченной популяции такие дети представляют маленьких, но нормальных детей, и их исключение искусственно исказило бы нижние процентили стандартов роста.
Сбор данных проводился с применением специально разработанных процедур управления и уточнения данных, в результате чего собранный массив антропометрических данных был самого высокого качества. Далее группа статистиков и экспертов по росту этот массив данных подвергла тщательному анализу современными математическими методами. Чтобы определить самый лучший подход, эксперты этой группы изучили и сравнили 30 методов построения кривых, объединили с двумя методиками сглаживания – и после сравнительного анализа и проверок с помощью гибких пакетов программ, для построения итоговых таблиц и графиков выбрали метод экспоненциального преобразования Бокса-Кокса (Box-Cox power exponential, BCPE) со сглаживанием кривых с помощью кубических сплайнов; а окончательно выбранные модели были упрощены до модели LMS.
Таким образом, были составлены таблицы и построены кривые двух типов – кривые процентилей (percentiles) и шкалы z-преобразования (z-scores). Удобство и процентилей, и z-значений состоит в том, что они дают возможность сравнивать уровни выраженности разных признаков у испытуемых.
Процентили (перцентили, percentiles)
Процентили – это 99 значений Р1…Р99, которые делят упорядоченное (по возрастанию) множество наблюдений на 100 частей, равных по численности.
Определение конкретного значения процентиля – например, 80-го, происходит так:- Сначала все значения признака (например, масса тела, или рост…) упорядочиваются по возрастанию – от самого меньшего к самому большему.
- Затем отсчитывается 80% испытуемых, имеющих наименьшую выраженность признака (то есть, из 20 расположенных по возрастанию значений отсчитываются первые 16).
- Р80 будет соответствовать тому значению признака, который отделяет эти 80% испытуемых от остальных 20% (то есть, 16-му значению из 20-ти рассматриваемых).
Например, соответствие 10-му процентилю (Р10) в таблице норм веса означает, что из 100 здоровых детей на грудном вскармливании, данного возраста и пола, 10 детей весят меньше этой цифры, а остальные 90 весят больше. 50-й процентиль – это медиана – то есть, половина здоровых детей весят больше, и половина – меньше этой цифры – это своеобразная «средняя норма» веса для этой группы детей. Но опять же, 15-й или 10-й процентили – это тоже НОРМА, а конкретный номер процентиля говорит нам лишь о том, в какой части этого «разброса норм» находится конкретный ребёнок. Понятно, что ребёнок, родившийся в срок маловесным и попавший при рождении на 3-й процентиль, вряд ли будет впоследствии соответствовать 95-му (хотя и это не исключено, – речь идёт лишь о вероятности).
Источник: технический отчёт ВОЗ [8]
Причём нужно понимать, что каждая кривая – это не траектория роста для одного конкретного ребёнка, а чисто статистическая кривая, полученная на основе множества точек, – поэтому ошибочно полагать, что конкретный ребёнок всё время должен соответствовать какому-то одному процентилю (хотя такое довольно часто бывает).
Z-распределение (z-scores)
Стандартное нормальное (z) распределение случайной величины позволяет по реальным данным определить, какова вероятность попасть в тот или иной интервал; какова вероятность, что случайная величина окажется больше или меньше заданного уровня.
График плотности вероятности нормального распределения и процент попадания случайной величины на отрезки, равные среднеквадратичному отклонению.
Z-значения выражаются в единицах стандартного отклонения (СО) случайной величины от среднего (3, 2, 1, 0, -1, -2, -3).
Кстати, очень многие полагают, что, например, отклонение -3СО – это умноженное на 3 значение -1СО, – это в корне неправильное понимание данного вида распределения, в чём легко убедиться, если посмотреть в таблицы этих отклонений (ссылки на них приведены в конце статьи).
На самом деле, вертикальные линии – это единицы стандартного отклонения (СО) случайной величины от среднего значения – они отсекают вероятности попадания этой величины в данный промежуток. Например, случайная величина попадёт в промежуток ±1СО (обозначен жёлтым цветом) с вероятностью 68,26% – об этом свидетельствует площадь фигуры под кривой.
То есть, 68,26% здоровых детей на грудном вскармливании попадут в жёлтый промежуток ±1СО; а в промежуток ±3СО попадут 99,72% здоровых детей. Чтобы избежать влияния «нездорового веса» [unhealthy weights] на определение длины тела/роста, значения выше +3СО и ниже -3СО исключались ДО создания стандартов наблюдения [5].
Таким образом, попадание в диапазон ±2СО (между красными линиями) – признак нормы. Попадание в промежутки +2..+3СО и -2..-3СО (между красной и чёрной линиями) – признак того, что вес маловат (пристально наблюдаем); “вылет” за пределы ±3СО – указывает на то, что вес ребёнка не дотягивает до коридора здорового веса. Но, опять же, если в какой-то момент ребёнок не дотянул до линии -3СО – это не означает автоматически, что ребёнок нездоров (тем более, как видно из рисунка, 0.27% здоровых детей всё же находятся за пределами чёрных линий). То есть, в таких спорных ситуациях необходимо анализировать также и другие факторы, которые могли повлиять на плохой набор веса: болезни, скачки в развитии, активное движение, резкое уменьшение докорма, отказ ребёнка от прикорма (после 6 месяцев), резкие стрессовые перемены в жизни ребёнка, наследственные факторы… – здесь очень много влияющих факторов, и если грамотно учесть их влияние, то можно сделать вывод о том, что даже вес ниже 1-го процентиля для данного ребёнка в данных условиях – нормален!
Но делать такой вывод нужно вместе С ВРАЧОМ! Ведь все эти линии и созданы именно для того, чтобы на “тревожный сигнал” вовремя обратить внимание! То есть, если вы оказываетесь за пределами ±2СО, – то все влияющие факторы, о которых речь шла выше, необходимо анализировать уже вместе с врачом, – и если ваш малыш кормится грудным молоком, то и с консультантом по грудному вскармливанию, который поможет вам выяснить, достаточно ли питания получает ребёнок, и, если понадобится, то поможет установить причину его нехватки и увеличить количество молока.
Так что же является нормой?
Не забываем о том, что все процентили – от 1-го до 100-го и все z-значения от -3 до +3 – это НОРМАЛЬНО, потому что графики и стандарты разрабатывались исключительно на основании данных о ЗДОРОВЫХ детях!!!
Если, например, в стандартном графике вес ребёнка опустился ниже 3-го процентиля, – то это вовсе не означает, что это ненормально, ведь 3% здоровых детей как раз и находятся под этой линией. Вес ребёнка на любом месяце жизни на уровне 3-го процентиля и даже ниже – нормален.
“Кроме того, существует особый темп роста, который зачастую сводит родителей с ума. Называется он «конституциональная задержка роста». Это не болезнь, а вариант нормы. Есть дети, которые не соответствуют никаким графикам, – у них своя кривая роста. Они рождаются с нормальным весом и нормально растут в течение нескольких месяцев. Но где-то между 3-им и 6-ым месяцем они «дают по тормозам» и начинают расти очень медленно – это касается и веса, и роста. Они часто «выпадают из графика», опускаясь ниже 3-го процентиля и в росте, и весе. Их вес, однако, является нормальным для их роста. И если доктор направляет вас на анализы, всё оказывается в норме. В течение нескольких лет они находятся на границе нормы или даже выходят за нее, и только в возрасте от двух до трех лет начинают расти с нормальной скоростью и держатся в районе 3-го процентиля. Как правило, они достигают половой зрелости немного позже, чем другие дети – и следовательно, имеют больше времени для роста. Впоследствии они достигают совершенно нормальных размеров и, став взрослыми, имеют средний рост. Это наследственная черта…”[6]
И вообще, необходимо «убрать вес с пьедестала!»
“Посещение педиатра обычно проходит по своего рода протоколу: пока мать раздевает ребенка, она рассказывает, как у него дела. Затем педиатр проводит осмотр. Наконец, он взвешивает и измеряет ребёнка, и только после этого выносится окончательный вердикт о состоянии здоровья ребёнка. Как будто вес – это единственное, чем можно измерить здоровье ребенка!
На самом деле, гораздо важнее то, что рассказывает мать о состоянии малыша: именно она видит ребёнка каждый день. Далее по важности следует осмотр, который позволяет врачу оценить состояние здоровья и развития малыша. И на последнем месте стоит взвешивание, которое изредка может открыть нам некоторые факты, о которых мы и так подозревали раньше: ведь если ребёнок действительно недоедает или страдает ожирением, – вы об этом уже догадывались, – не так ли?
Главная польза взвешивания ребёнка состоит в том, что оно даёт нам некую цифру, с которой можно будет сравнить вес, если вдруг ребёнок заболеет: она позволит нам узнать, сколько веса он потеряет и к какому весу нужно будет восстанавливаться.” [6]
Излишне частые взвешивания чреваты последствиями:
- Нервируют и изматывают как маму, так и ребёнка
- Не дают увидеть картины в целом, поскольку ребёнок набирает вес «ступенчато»: сегодня ничего, а завтра что-то и т.д.
- Невозможно соблюсти равность условий взвешиваний: проходят различные отрезки времени между взвешиванием и последним кормлением или испражнением,
- В момент контроля веса до и после кормления [7] ребёнок может ещё не проголодаться, либо хотеть спать;
- Возможны ошибки в измерениях, – и они тем вероятнее, чем меньше интервал между измерениями (иногда получаются «отрицательные прибавки»)
- Приводят к необоснованному докорму искусственными смесями
Так насколько часто необходимо взвешивать ребёнка? Если очень уж хочется, и у вас уже есть дома весы, то взвешивать-то вы можете хоть ежедневно (но не чаще одного раза в сутки), – однако, ОЦЕНИВАТЬ ПРИБАВКУ МОЖНО НЕ ЧАЩЕ, ЧЕМ 1 РАЗ В НЕДЕЛЮ! Более того, многие авторы утверждают, что 1 раз в неделю – это тоже слишком часто! Как утверждает С.Дж.Фомон: «нужно с осторожностью интерпретировать увеличение веса за период менее 1 месяца в течение первых 6 месяцев. В следующие 6 месяцев увеличение массы тела оценивается интервалами не менее чем в 2 месяца», – и делается это по таблицам прибавок.
Что такое таблицы скорости роста (таблицы прибавок)?
Очень важно понимать, что таблицы скорости роста (или таблицы прибавок) – это совсем не то же самое, что стандартные графики норм. В чём разница между ними?
| Таблицы норм ВОЗ | Таблицы скорости роста (прибавок) ВОЗ |
| Отслеживают вес ребёнка в КОНКРЕТНЫЕ МОМЕНТЫ ВРЕМЕНИ | Отслеживают ИЗМЕНЕНИЕ ВЕСА ЗА ОПРЕДЕЛЁННЫЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ: за 1, 2, 3, 4, 6 месяцев. |
| Отвечают на вопрос: нормален ли вес ребёнка сегодня (вчера, месяц назад)? | Отвечают на вопрос: нормально ли ребёнок прибавил в весе за последний месяц (2, 3, 4, 6 месяцев)? |
| Ребёнок может соответствовать любому процентилю на графике – от 3-го до 97-го – В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ ПОДРЯД, – и это будет в пределах нормы. | Следование слишком маленьким или слишком большим процентилям в течение нескольких месяцев подряд – НЕЖЕЛАТЕЛЬНО! Причём чем дальше процентиль от 50-го – тем меньший период времени можно ему соотвествовать (хотя всё равно можно) |
Но тот месяц, например, когда набор веса вдруг опускается (процентиль резко падает), как правило, является исключением и говорит о проблеме – это может быть вызвано вирусом, диареей, отделением от матери… – любым важным изменением в процессе, который и так по природе неустойчив. В таком случае ребенок обычно набирает больше веса в следующий месяц.
Именно поэтому в таких ситуациях хорошо бы отследить вес ребёнка по таблицам прибавок, и для этого существуют таблицы для разных периодов времени, и очень важно использовать наиболее подходящий. Давайте рассмотрим пример графика ВОЗ:
Как видим, если сравнивать прибавки по одному и тому же процентилю за один и тот же промежуток времени (2-6 мес.) по таблицам прибавок за разные интервалы (1-месячные, 2-месячные, 4-месячные прибавки), то мы увидим, что эти суммы очень различаются между собой. Например, по 5-му процентилю здоровая девочка в период между 2-м и 6-м месяцами может набрать:
- по таблице с 1-месячными прибавками 893г
- по таблице с 2-месячными прибавками 1254г (на 361г больше)
- по таблице с 4-месячными прибавками 1484г (на 591г больше)
Что это означает? Что здоровый ребёнок может набрать «минимум» по таблицам прибавок в течение одного любого месяца, но не в течение нескольких месяцев подряд (то же самое касается и «максимума»). И чем дальше процентиль от медианы (50-го) в ту или другую сторону – тем меньше месяцев подряд ребёнок может набирать в соответствии с этим процентилем по таблицам прибавок.
Именно поэтому необходимо оценивать целостную картину, – то есть прибавку веса за весь период, а не только за 1 месяц. Также нужно учитывать рост ребёнка: нормальный вес низкорослого ребенка ниже, чем высокого. Кроме того, как отмечает К.Гонсалес, среди тех народов, у которых редко встречается недоедание, большинство младенцев, прибавка веса которых за определенный период находится ниже 5-го процентиля, нормальны (очевидно ведь, что 5% здоровых детей будут набирать вес ниже 5-ого процентиля).
Как мы видим, диапазон нормы достаточно широкий, и приговор «малый набор веса» – не всегда справедлив. Поэтому при нестандартных ситуациях нужно учесть все факторы, чтобы грамотно ответить на вопрос о том, является ли вес ребёнка нормальным.
В помощь вам эта таблица и график:
- Войдите на нужную вкладку (Мальчики или Девочки);
- Заполните столбцы с весом (в килограммах) и ростом ребёнка (в сантиметрах, разделитель – точка)
- Всё остальное умный компьютер сделает сам:
- вычислит прибавки по массе и длине тела за 1 месяц,
- вычислит процентили (по массе, по длине и по прибавкам за 1,2,3 месяца),
- вычислит z-значения по массе и по длине тела,
- построит график “масса тела-возраст” с указанием на нём процентилей (чтобы его увидеть – прокрутите окошко с таблицей вниз). Ещё ниже виден второй график – для детей в возрасте 12-24 месяца.
- (Столбец с длиной тела ребёнка можно не заполнять – тогда прибавки по длине и процентили рост-возраст не вычислятся)
- Ещё нюанс: обращайте внимание только на те цифры, которые вычислены для тех месяцев жизни, которые вы ввели. Если какие-либо значения вы не вводили, то программа полагает, что они равны нулю по умолчанию – а значит, вычисляет процентили и z-значения для массы тела 0 кг и длины тела 0 см.
Удачного пользования. Растите здоровенькими и не волнуйтесь понапрасну!!
Ольга Шипенко, консультант по грудному вскармливанию
Бонусы: удобные ссылки на таблицы и графики ВОЗ вес-возраст
| Возраст | Девочки | Мальчики |
| 0- 6 мес. | ||
| 0-24 мес. | ||
| 6-24 мес. | ||
| 0-5 лет | ||
| 2-5 лет |
| Интервал времени, за который оценивается прибавка | Таблицы прибавок (скорости роста) | |||
| 1 день (для детей от рождения до 2-х месяцев, в зависимости от веса при рождении) | Девочки | Мальчики | ||
| 1 неделя (для детей от рождения до 2-х месяцев, в зависимости от веса при рождении) | Девочки | Мальчики | ||
| 1 месяц | Девочки | Мальчики | ||
| 2 месяца | Девочки | Мальчики | ||
| 3 месяца | Девочки | Мальчики | ||
| 4 месяца | Девочки | Мальчики | ||
| 6 месяцев | Девочки | Мальчики | ||
Существуют также очень удобные бесплатные мобильные приложения для построения индивидуальных графиков роста и расчёта процентилей:
| IOS (Appstore) | |
Pediatric Growth Charts by Boston Children’s Hospital
| 
Growth: charts for baby and child tracking
|
| Android (Google Play) | |
Baby Growth Chart
| 
Growth Charts UK-WHO
|
Growth Charts
| 
Percentiles
|
Использованная литература, ссылки:
[5] Для перекрёстной выборки применили отсечку +2СО (т.е. 97,7 процентиль) вместо + 3СО, поскольку эта выборка была избыточно асимметрична вправо, что указывало на необходимость выявления и исключения большого, для конкретного роста, веса. Такая отсечка считалась защитной [conservative]. Всего из-за нездорового веса для конкретной длины тела/роста было исключено 185 (1,4%) мальчиков и 155 (1,1%) девочек. Потеря, накапливающаяся в результате этого ограничения, является небольшой, так как диапазон охвата соответствует процентилям от 0,135 до 99,865.
[6] Цитата из книги Карлоса Гонсалеса «Мой ребёнок не хочет есть»
[7] О взвешиваниях ребёнка до и после кормления как способе узнать, сколько молока высосал ребёнок, подробнее в статье (это не имеет смысла в силу множества причин)
[8] Технический отчёт ВОЗ (WHO Child Growth Standards Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age Methods and development)
Комментариев нет:
Отправить комментарий